Verzekeringsgeneeskunde en medische expertise

Verzekeringsgeneeskunde is een vak apart. Deze specialisatie behoort tot de maatschappelijke gezondheidszorg en heeft in tegenstelling tot de algemene en klinisch specialistische geneeskunde niet de bedoeling klachten te behandelen. In deze discipline treedt men op als medicolegaal raadgevend arts in opdracht van een vragende partij. Ondanks de voortschrijdende medische en technologische vooruitgang is het niet steeds mogelijk alle menselijke schade te genezen/herstellen.  Ook dan is er nood aan correcte informatie en vergoeding voor wat niet hersteld kan worden op vlak van gezondheidsschade of verlies van arbeidsinkomen.

Verzekeringsgeneeskunde

Dr. Van Doninck treedt op als onafhankelijk arts – expert ter evaluatie van menselijke schade. Dit op vraag van patiënten/cliënten of collega’s voor bijstand, in opdracht van private verzekeringsmaatschappijen, advocaten, voor een overheidsdienst of voor de rechtbank. De opdrachten binnen de verzekeringsgeneeskunde en medische expertise kunnen zeer divers zijn. Ook evaluatie van een handicap, regelingen binnen de sociale zekerheid en arbitrageopdrachten behoren hiertoe. Het stelsel waarbinnen de opdracht plaatsvindt (private verzekering, arbeidsongeval, beroepsziekte, gemeen recht,…) bepaalt hoe de procedure verloopt. Dit kan een wettelijke regeling zijn, een verzekeringspolis, een privaat contract,… Ook het statuut van de cliënt (werknemer, zelfstandige, ambtenaar) maakt dat iedere procedure een eigen verloop kent.

Afhankelijk van de vordering en het stadium waarin een medisch onderzoek of geschil zich bevindt kan er sprake zijn van een eenzijdige expertise, een minnelijke medische expertise (MME), een arbitrage of een gerechtelijke expertise op burgerrechtelijk vlak of binnen het strafrecht.

Een correcte evaluatie van menselijke schade is van groot belang. Niet alleen arbeidsongeschiktheid maar ook het niet meer kunnen uitoefenen van hobby’s, morele schade, schade die een weerslag heeft op familieleden, de mogelijkheid het huishouden te doen en nog vele andere schadeposten dienen nader onderzocht te worden en bepalen mee hoe iemands leven er uit ziet. Een belangrijk onderscheid dient gemaakt te worden tussen tijdelijke en blijvende schade.

Bijstand

Een bijstandsarts staat zijn patiënt/cliënt bij in schadedossiers en treedt op als adviseur met specifieke medicolegale kennis.

Eenzijdige expertise

Tijdens een eenzijdige expertise treedt een deskundige op als raadgever van een partij. Hij stelt een dossier samen, doet medische en andere relevante vaststellingen en maakt een expertiseverslag met zijn bevindingen op.

Minnelijke medische expertise (MME)

Een minnelijke medische expertise gebeurt tegensprekelijk. Twee partijen trachten tot een overeenkomst te komen omtrent schadebepaling en schadeloosstelling. Zo geen consensus bereikt wordt kan een arbiter-arts worden ingeschakeld of kan men zich tot de rechtbank wenden.

Arbitrage

Dit is een scheidsrechterlijke procedure die wordt aangewend wanneer 2 partijen het niet met elkaar eens geraken. Een derde partij wordt op voorhand aangesteld om het geschil te beslechten bij conflict. Een arbitrage is bedoeld om de zaak pogen niet te laten escaleren tot in de rechtbank. In de regel is een arbitrage sneller en goedkoper dan een rechtzaak.

Gerechtelijke expertise

Wanneer een schadeclaim niet in der minne opgelost kan worden kan de rechtbank volgens de regels van het gerechtelijk wetboek een deskundige aanstellen. Deze organiseert een tegensprekelijke expertise en stelt hiervan de rechter eveneens volgens de wettelijke bepalingen op de hoogte door middel van zijn deskundigenverslag. Dit verslag adviseert de rechter omtrent de beslissing die hij/zij zal moeten nemen. Het is echter niet bindend voor een rechter.

Een gerechtelijke expertise kan enerzijds binnen het burgerlijk recht plaatsvinden alwaar de omvang van de schade dient begroot te worden met als doel een correcte schadeloosstelling te voorzien. Anderzijds kan ook een strafrechtelijk deskundigenonderzoek bevolen worden waar schadebepaling in hoofdzaak gebeurt om een juiste strafmaat te bepalen.

Gemeen recht

Artikel 1382 van het Burgerlijk Wetboek stelt: 

elke daad van de mens waardoor aan een ander schade wordt veroorzaakt, verplicht degene door wiens schuld de schade is ontstaan, deze te vergoeden. 

= aansprakelijkheid

De volgende artikelen (1383 – 1386) breiden de persoonlijke aansprakelijkheid verder uit naar andere personen en zaken.

Uiteraard geldt deze wettelijke bepaling ook voor menselijke schade. Courante voorbeelden zijn verkeersongevallen, slagen en verwondingen,…

Binnen gemeenrechtelijke procedures (common law) dient alle toegebrachte schade die zeker is volledig vergoed te worden. Vroegere schade (voorafbestaande toestand) telt hier niet mee, wel de actuele en toekomstige schade veroorzaakt door het gegeven feit. Gezien toekomstige schade per definitie onzeker is wordt hiervoor reserve (voorbehoud) ingecalculeerd. Elk schadegeval dient grondig en als aparte entiteit gezien te worden zodat de opgelopen schade in concreto kan beoordeeld worden.

Arbeidsongeval

Een arbeidsongeval is een ongeval dat een werknemer voorheeft tijdens en door het uitvoeren van de arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt of schade toebrengt aan prothesen of orthopedische toestellen. Omtrent arbeidsongevallen is er een wettelijke regeling die vereist dat er een plotse gebeurtenis plaatsgrijpt met een uitwendige oorzaak. Ook dergelijke ongevallen tijdens het woon-werk verkeer vallen onder deze wettelijke bepalingen.

Beroepsziekte

Een beroepsziekte is een ziekte die veroorzaakt wordt door het uitoefenen van een oorzakelijke beroepsactiviteit. Niet elke arbeidsgerelateerde ziekte is een beroepsziekte. Er zijn 2 manieren om aan de definitie van beroepsziekte te voldoen. Ofwel moet de ziekte op de lijst van beroepsziekten voorkomen ofwel is er een open systeem waarbij de bewijslast bij het slachtoffer ligt.

Het federaal agentschap voor beroepsrisico’s (Fedris) houdt zich in België bezig met arbeidsongevallen en beroepsziekten.

Ongevallenverzekering

Dit is een private verzekering die kan worden afgesloten voor persoonlijke ongevallen met lichamelijke letsels. Medische kosten (onderzoeken, behandelingen, hulpmiddelen…), tijdelijke ongeschiktheid, blijvende invaliditeit (meestal volgens OBSI), overlijden zijn voorbeelden van schadeposten die vergoed kunnen worden. Diverse polissen kunnen inhoudelijk verschillen.

Medisch Ongeval Zonder aansprakelijkheid (MOZA)

In april 2010 is binnen het RIZIV het Fonds Medische Ongevallen (FMO) opgericht. Wie schade heeft opgelopen als gevolg van gezondheidszorg kan in bepaalde gevallen een aanvraag tot schadeloosstelling indienen bij het FMO.

Onze hulp bij een medisch ongeval – RIZIV (fgov.be)

Economische ongeschiktheid

Menselijke schade kan lijden tot een verminderd/verloren verdienvermogen. Iemand kan zijn/haar of een bepaalde job niet meer uitoefenen en daardoor geen inkomen vergaren. (patrimoniale aard)

Persoonlijke ongeschiktheid

Slaat op de niet economische (extrapatrimoniale) waardeerbare gevolgen van menselijke schade. Hieronder verstaan we onder andere pijn, ongemak, frustratie, angst, beperking in vrije tijdsbesteding en sociale relaties.

Huishoudongeschiktheid

Een normaal zelfredzaam persoon wordt verondersteld in staat te zijn het huishouden te kunnen organiseren en uit te voeren. Het percentage huishoudongeschiktheid geeft aan in hoeverre dit nog mogelijk is. Als huishoudelijke taken kunnen onder andere worden beschouwd: opvoeding van kinderen, onderhoud woning en tuin, bereiden van maaltijden, administratieve en budgettaire beheer, zorg voor huisdieren,…

Morele schade

Is eigenlijk een oudere term voor wat nu persoonlijke ongeschiktheid wordt genoemd. De schade die niet rechtstreeks het vermogen of patrimonium van iemand aantast (= extrapatrimoniaal) maar wel invloed heeft op levensvreugde, angst, frustratie, schaamte maar ook pijn. Het is een vorm van emotionele schade, boven op de puur fysieke letsels.

Esthetische schade

De door een letsel gewijzigde of verstoorde integriteit en/of harmonie van het uiterlijk aspect van een mens, visueel vast te stellen door derden of door zichzelf. (littekens)

Esthetische schade wordt pas beoordeeld na volledige stabilisatie en heling van het letsel hetgeen soms lang kan duren. Bij deze vorm van schade wordt rekening gehouden met lokalisatie op het lichaam, geslacht, leeftijd, maritale status, beroep, sociale en culturele activiteiten,… Ook kan gekeken worden of verbetering mogelijk is middels bijvoorbeeld plastische chirurgie. De schaal van Julin wordt doorgaans gebruikt om deze schade te meten en te objectiveren.

Gereflecteerde schade = genegenheidsschade

Schade die weerkaatst op naasten waarmee het slachtoffer een sociale band heeft en die hierdoor ook lijden.

Seksuele schade

Is de schade die een persoon op seksueel vlak kan ondervinden. Zowel wat betreft het ervaren van seksueel genot alsook het onvermogen om voor een nageslacht te zorgen.

Genoegenschade

De schade die iemand ondervindt door zijn/haar hobby’s niet meer uit te kunnen oefenen.

Verlies van een kans

Door een schadeverwekkend feit kan het slachtoffer beperkt worden in mogelijkheden die er normaliter wel zouden zijn geweest. Klassiek voorbeeld is een school- of studiejaar niet kunnen voltooien.

Arbeidsongeschiktheid

Arbeidsongeschiktheid is een relatief begrip. Het wordt enerzijds bepaald door de medische context en anderzijds door het type werk. Men kan arbeidsongeschikt zijn op basis van risico, capaciteit en motivatie. Arbeidsongeschiktheid kan gedeeltelijk of volledig zijn alsook tijdelijk of blijvend. Een universeel percentage hierop kleven is een zeer moeilijke oefening. Arbeidsongeschiktheid is 1 van de mogelijke oorzaken van inkomensverlies.

Causaliteit

Als een feit of fout tot schade leidt is het van groot belang te weten of er een causaal verband tussen deze gegevens is. Dit vergt dikwijls grondig (medisch) onderzoek. Afhankelijk van de context (gemeen recht, arbeidsongeval,…) waarin de expertise zich afspeelt zal de ene of de andere partij de bewijslast dragen of kan het causaal verband juridisch vermoed worden.

Consolidatie

Wanneer menselijke schade optreedt zal de curatieve geneeskunde deze trachten te herstellen, genezen. Vaak zal er echter geen 100% volledig herstel kunnen bereikt worden en blijft er enige vorm van schade bestaan. Het moment waarop op medisch behandelend vlak geen verbetering meer te verwachten valt en de toestand dus moet aanvaard worden is het moment van consolidatie. U kan ook de term maximal medical improvement (MMI) tegenkomen.

Deontologie

Deontologie voor artsen, een gedragscode, behelst een ethische leidraad voor goed medisch handelen.

De Orde der Artsen verzorgt als tuchtrechtelijke instantie een code van medische deontologie voor iedere arts. Als gerechtsexpert is bovendien het KB van 25 april 2017 – hetgeen de deontologische code van de gerechtsdeskundigen regelt – een belangrijke bron van aanvullend recht.

Domeindeskundige / sapiteur

Wanneer een bijkomend advies of onderzoek van een specifiek medisch specialist nodig is, kan deze als domeindeskundige optreden.

Handicap

Een handicap kadert een letsel met betrekking tot de gevolgen er van op het dagelijks leven. De impact van een handicap op het dagelijks leven bepaalt de zelfredzaamheid. Met andere woorden: de participatiemogelijkheden na een letsel bepalen de ernst van een handicap. Een handicap die erkend is door FOD sociale zekerheid (volwassenen) of Kind en Gezin (kinderen) kan sociale voordelen opleveren. Er gebeurt daarvoor steeds een grondige evaluatie door een bedreven arts. https://handicap.belgium.be/

Hulp van derden

Na een schadegeval kan het nodig zijn voor een aantal dagdagelijkse belangrijke activiteiten beroep te moeten doen op hulp van derden. Dat kan gaan om voeding maken en tot zich nemen, hygiënische zorgen, zich kleden,… Veralgemeend zou men kunnen stellen dat hulp van derden wordt ingeroepen voor taken die normaliter zelf gedaan worden daar waar huishoudongeschiktheid ook kan slaan op taken waarvoor ook een gezond persoon al eens (professionele) hulp inroept. Hulp van derden wordt courant gekwantificeerd middels de ELIDA schaal (naar Brusselmans).

Indicatieve tabel

De indicatieve tabel is een leidraad om schade te begroten en daaraan een aangepast herstel of correcte vergoeding toe te kennen. Rechters kunnen er zich op baseren om de vergoeding die tegenover een bepaalde schade staat zo eerlijk en juist mogelijk te bepalen. De arts-deskundige bepaalt de omvang van de schade, de rechter kan met deze getallen een realistische som toekennen aan een slachtoffer.

De indicatieve tabel wordt 4-jaarlijks geüpdatet.

Invaliditeit

Wanneer iemand langer dan 1 jaar arbeidsongeschikt is kan de GRI (Geneeskundige Raad voor Invaliditeit) van het RIZIV die persoon als invalide erkennen. De Dienst voor uitkeringen – RIZIV (fgov.be)

Percentages / schalen

Om in een gemeenschappelijke taal over schade te kunnen spreken wordt er vaak beroep gedaan op medische schalen. Idealiter geven zij een zo correct mogelijke inschatting van de ernst van een letsel. Hoewel zo’n schalen nuttig kunnen zijn om menselijke schade zo uniform mogelijk te kwantificeren spreekt het natuurlijk voor zich dat zij ook een vertekend beeld van de realiteit kunnen geven zeker gezien de impact van een letsel voor ieder persoon verschillend kan zijn.

In België wordt meestal beroep gedaan op de Officiële Belgische Schaal ter bepaling van de graad van Invaliditeit (OBSI). Andere interessante referentiewerken zijn de Europese schaal ter bepaling van de graad van lichamelijke en geestelijke invaliditeit en The AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment.

Verzekeringsgeneeskundig verslag

Een verzekeringsgeneeskundig verslag is een officieel en degelijk opgesteld document waarin naast personalia, medische info en relevante achtergrondinformatie een deskundig besluit/advies wordt neergeschreven omtrent het schadegeval. 

Dr. Van Doninck maakt afhankelijk van de situatie een aangepast verzekeringsgeneeskundig verslag op. Dat verslag komt uiteraard uzelf toe maar kan ook gericht worden aan een opdrachtgevende partij of dienen als (begin van) bewijs voor een juridische procedure.

Voorafbestaande toestand

Is een suboptimale gezondheidstoestand zoals die reeds bestond voor de schade plaats greep. Afhankelijk van de situatie wordt deze wel of juist niet mee in rekening genomen. 

Voorbehoud

Wanneer in gemeen recht na consolidatie er mogelijke of te verwachten toekomstige schade kan optreden wordt daarvoor in het expertiseverslag reserve of voorbehoud gemaakt. Voorbeelden zijn: verwijderen van materiaal na osteosynthese, protheses na artrose na trauma, avasculaire necrose na trauma, epilepsie na trauma capitis,… 

Zelfredzaamheid

Dit begrip speelt een belangrijke rol in de evaluatie van een handicap. Hierbij zijn niet de letsels op zichzelf van belang maar wel de weerslag ervan op de functies in het dagelijks leven. Als referentie worden deze functies afgemeten met een doorsnee persoon van dezelfde leeftijd die zonder extra hulpmiddelen of tijdsverlies deze functies veilig kan uitoefenen. Een puntenscore van 0 tot en met 3 wordt toegekend aan 6 welomschreven functionele domeinen die behoren tot de activiteiten van het dagelijks leven (ADL).

Ziekteverzekering

De ziekteverzekering is onderdeel van de Belgische sociale zekerheid en komt tussen bij onder andere arbeidsongeschiktheid en terugbetaling van medische kosten.

Praktisch verloop

Wanneer een schadeclaim wordt voorgelegd zal voor een correcte afhandeling een expertise worden georganiseerd. 

U krijgt een uitnodiging hiervoor per mail of per brief. Bij deze uitnodiging zal meestal een vragenlijst worden bijgevoegd die u dient in te vullen voor de eerste afspraak plaatsvindt.

Er wordt een dossier samengesteld op basis van relevante bevindingen uit stukken, een anamnese en een klinisch onderzoek, zo nodig aangevuld met extra investigaties.

Hiermee wordt een uiteindelijk expertiseverslag opgesteld voor de aanvrager.

Wanneer u, al dan niet in samenspraak met uw bijstandsarts, hiermee niet akkoord gaat, kan een minnelijke expertise plaatsvinden, eventueel gevolgd door een arbitrage dan wel een gerechtelijke expertise.

Elk soort expertise kent zijn eigen tarieven. Zo zal bij een eenzijdige expertise de aanvragende verzekeringsmaatschappij meestal de kosten dekken maar dient u zelf te betalen in het geval van bijstand, tenzij u over een rechtsbijstandsverzekering beschikt. Bij een minnelijk expertise en in gerechtelijke dossiers of in welbepaalde stelsels zijn aparte vergoedingssystemen gangbaar. U kan zich hieromtrent steeds op voorhand informeren.